[서식 1]

공 적 요 약 서

소 속								직 위
성 명		(한글)						생년월일		0000.00.00(만00세)
		(한자)
수공기간		년 월						가족사항
주요경력		○ ○ ○ ○
과거포상		훈 격			수여일자		징계, 형벌			종 류			일 자
(공적요지) ○ ○ ○ 2. ○ ○ ○ 3. ○ ○ ○ ※ 250 ~ 300 이내로 핵심공적만 기재
작성자(※ 센터 작성)						확인자(※ 센터 작성)
직급			성명	□		직급					성명	□

[서식 2]

공  적  조  서

(1)성 명				(한 자)
(2)생년월일				(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별				(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업			(8)소 속
(9)직 급		(10)직 위			(11)대외직명*
(12)근무기간			(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15)추천훈격	- 작성금지 -		(16)추천순위		- 작성금지 -
조 사 자
(17)소 속	- 작성금지 -		(18)직 위		- 작성금지 -
(19)직 급	- 작성금지 -		(20)성 명		- 작성금지 -
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
추 천 관 제주더큰내일센터장 (인)

*대외직명(표창장에 표시할 내용) 예) 대표이사, 매니저, 사원 등

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 일 시	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
(25) 일 시	(26) 내 용	(27) 일 시	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

[서식 3]

도지사 포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 도지사 포상 대상자로 추천됨에 따라 제주특별자치도 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것에 동의하며, 향후 포상 관련 민원이 야기되거나 도지사 포상업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .      .      .

(피추천인 성명)                     (서명)